Rapport de la Commission nationale permanente
adopté lors des Assises du Conseil national de l'Ordre des médecins
du 23 juin 2001
Rapporteur : Pr. Jean-José BOUQUIER
Drs BERNARD-CATINAT, DUCLOUX, CERRUTI, VIGUIER

INTRODUCTION

Les progrès remarquables de la médecine depuis la deuxième moitié du XXème siècle dans des secteurs très divers avec, en particulier, la guérison de maladies autrefois mortelles, ont entraîné la prééminence du concept de la maladie sur celui du malade. Les besoins psychiques, comportementaux et socio-culturels de l'individu ont été, à tort, considérés comme secondaires.

Mais, depuis quelques années, un revirement de cette approche du malade est apparu avec le développement de la notion d'éthique et l'évolution de la société.

Le patient, en tant que personne humaine, est redevenu l'élément clef de la personne malade et les médecins ont intégré de nouveau, la nécessaire unicité du corps et de l'esprit.

Ces progrès de la médecine ont entraîné, de la part du public, une demande sécuritaire de l'acte médical, d'autant plus forte, que des drames récents ont provoqué une crise de confiance globale vis à vis de la médecine et des médecins.

Par ailleurs, la diffusion des moyens d'information et de communication a occasionné une médiatisation de la société avec une demande analogue et légitime du patient vis à vis de la médecine avec des dérives liées à une certaine banalisation apparente de l'acte médical.

Toute cette évolution socio-culturelle et médicale a modifié le comportement des patients et des médecins, avec des conséquences sur la formation, voire le partage de l'exercice médical avec des non médecins, dans le cadre de l'Europe médicale.

I. LES NOUVEAUX PATIENTS

1 - Les droits

En 1987, des principes d'éthique médicale européenne ont été établis, fixant les devoirs du médecin vis à vis des malades, où l'on retrouve les éléments du code de déontologie français.

En 1994, une déclaration sur la promotion du Droit des Patients en Europe avait été faites à Amsterdam, lors de la Consultation Européenne sur le droit des patients avec réaffirmation des droits de l'homme dans les soins de santé, portant sur INFORMATION, CONSENTEMENT, CONFIDENTIALITÉ, et RESPECT DE LA VIE PRIVÉE.

Eléments qui sont bien précisés dans la dernière édition 1995 de notre Code de déontologie. Lors des Etats Généraux de la Santé, réunis en 1999, cinq messages se sont dégagés : information avec transparence de l'acte médical, respect de la personne avec consentement, prévention, accessibilité aux soins pour tous, participation des usagers.

Un projet de loi est depuis, à l'étude, en trois volets portant sur les droits des patients, la qualité des soins et les conditions d'indemnisation des victimes.

Toutes ces notions traduisent une modification du comportement des patients dans tous les pays européens avec l'affirmation du respect de l'individu et son émancipation. Associé à la médicalisation de la société et à l'accès facile et généralisé à toute information, le patient est devenu plus éclairé, documenté, exigeant, critique, à l'égard d'un savoir médical et d'un pouvoir contestés.

Cette demande d'information, tout à fait légitime et devenue obligatoire, s'intègre soit dans un cadre général de santé publique, soit dans un cadre préventif, soit surtout, dans le cadre individuel de la relation médicale. Cette information médicale donnée par le médecin est l'élément de base du droit au consentement également légitime et obligatoire, le patient devenant un partenaire actif dans la prise en charge de sa maladie.

2 - Les conséquences

Le rôle actif du malade dans la gestion de sa maladie devrait entraîner une responsabilisation tout à fait souhaitable de celui-ci, avec la nécessaire prise de conscience de devoirs corollaires à l'information reçue.

Cette médicalisation de la société, avec l'accès direct par Internet aux connaissances médicales, va renforcer, chez le patient, l'intérêt pour l'automédication et l'autoprescription qui ne peuvent que croître, devenant un fait social incontournable : 75 % des français achètent des médicaments sans ordonnance ou non remboursés avec les risques inhérents à de telles pratiques.

La judiciarisation se développe en médecine comme ailleurs, favorisée par la possibilité d'indemnisation lors d'une condamnation, non plus fondée seulement sur la faute, mais parfois sur le risque. La prise en compte de la difficulté de l'acte médical a disparu depuis longtemps avec la banalisation de celui-ci par les média.

Dans l'esprit du public, aléa médical et faute ne font qu'un. L'obligation de moyens tend à devenir une obligation de sécurité-résultat avec une extension de la responsabilité médicale.

En 1999, le GAMM a enregistré 249 plaintes pénales, 334 plaintes ordinales, 570 assignations en référé et 624 réclamations écrites. Les plaintes pénales et ordinales se développent aux dépens des transactions. Si le nombre de plaintes est faible par rapport au nombre d'actes, les conséquences en sont financièrement lourdes, avec une diminution croissante d'assureurs prenant en charge la responsabilité médicale : de 40 en 1980, ils sont passés à 15 en 1990 et à 6 en 2000, voire 3 pour les spécialités à risques. L'augmentation prévisible du coût de ces assurances en étant le corollaire.

De nouvelles demandes de la part des patients vont se développer vis à vis de médicaments de confort ou de prévention des conséquences de l'âge en particulier. Ce sera alors au médecin de réaliser une information conforme aux données actuelles de la science en gardant son indépendance prescriptive.

Enfin, ce droit à l'information se concrétise par la demande de l'accès direct au dossier médical. Actuellement cet accès se fait par l'intermédiaire d'un médecin choisi par l'intéressé et qui peut éventuellement apprécier les informations à transmettre en fonction de l'état du malade (article 45 du code de déontologie médicale). Cet accès direct peut se révéler dangereux pour le malade dans certains cas ; à lui alors d'accepter d'en assumer les conséquences.

Les Associations

Entre le patient et le médecin est apparu un élément récent, corollaire du fait sociétal en développement que sont les différentes associations à connotation médicale.

Ce type d'association s'est multiplié : en 20 ans, il est passé de 100 en 1980 à 4500 environ en 2000.

Elles sont essentiellement de trois types :

associations de malades fondées sur une pathologie ou un groupe de maladies
associations de familles de patients
associations des usagers de la médecine
avec, pour certaines, des interactions internationales.

La plupart de ces associations ont un rôle bénéfique réel :

Elles donnent aux malades atteints d'une même maladie, des informations pratiques indiscutables et une aide psychologique, sociale, matérielle, avec mise à disposition de moyens spécifiques, voire une aide financière souvent nécessaire.
Elles ont une action économique avec la réalisation de campagnes médiatiques axées sur la recherche médicale et soutenues par l'Institut de recherche correspondant.
Elles ont une action politique pour faire reconnaître et accepter par divers organismes certains soins spécifiques ou une reconnaissance sociale.
Elles permettent la diffusion d'un message médical plus facilement mis en application par les patients concernés par la maladie avec la garantie de qualité qu'apporte la participation de spécialistes.
Elles représentent les patients dans diverses instances hospitalières, médicales, décisionnelles ou formatrices.
Elles ont un rôle bénéfique dans les relations avec les médecins, surtout lorsque ceux-ci participent à leur vie associative (sans y rechercher une publicité personnelle - article 13 du Code de déontologie).

Ces associations reconnues et responsables sont confrontées au problème de la formation de leurs représentants car non professionnels ils risquent d'être considérés comme incompétents, ou professionnels et alors taxés de connivence.

D'autres associations par contre doivent être connues pour leur appartenance à une secte ou pour leur caractère antimédical de principe.

Nouvelles relations médecin-patient

Devant cette modification du comportement du patient qui évolue de plus en plus vers un comportement de consommateur comme dans beaucoup de pays, le médecin, comme cela sera détaillé, doit s'adapter à ces nouvelles demandes, en sachant que ce patient a de multiples sources potentielles d'information.

1 - La place de l'écoute doit être considérée comme le premier élément de l'acte médical. Il faut se rappeler que c'est la force de la farce des guérisseurs et charlatans. La revalorisation de cet acte reste la base de sa reconnaissance par le patient.

2 - L'information et le consentement du malade doivent être privilégiés ainsi que cela est précisé dans les articles 35 et 36 du Code de déontologie en sachant que le médecin a le devoir d'apporter la preuve de leur réalisation. Ces demandes légitimes font du patient un partenaire dans la prise en charge de sa maladie et favorisent un meilleur suivi du traitement. Mais tous les médecins sont conscients de la difficulté de compréhension de cette information avec la surdité émotionnelle qui accompagne l'annonce d'une maladie grave qui nécessite un dialogue régulier et pose la difficile question du degré de vérité à donner. Conscient également dans la relativité de capacité décisionnelle du malade face aux éléments si complexes de la maladie.

3 - l'existence de l'association de malades correspondant à la maladie peut également être portée à la connaissance du patient, si le sérieux de celle-ci est reconnu.

4 - le risque inhérent à ces nouveaux comportements et à ces nouvelles demandes serait une certaine démotivation du médecin vis à vis du malade avec une désaffectation et un désinvestissement, voire une réserve défensive face aux risques et à la judiciarisation possible. Ces réactions naturelles se feraient au détriment de l'intérêt du malade, le médecin se devant de rester le médecin d'accompagnement.

II - ROLE, FONCTION ET ACTIVITÉS DU NOUVEAU MÉDECIN

Depuis plusieurs siècles, la médecine française s'est épanouie et a grandi sous l'imposant parasol des certitudes, des dogmes, des réalités mesurables et quantifiables, réunissant autant de pierres angulaires que nécessaires, parfois même un peu plus. Des formules incantatoires jusqu'au barbier, de l'officier de santé jusqu'au brillant professeur spécialiste de CHU, le fondement de l'acte médical reposait -et repose encore- sur la confiance du patient, la confidence de celui-ci et son secret, l'autorité du décideur qui possède le savoir, la présomption du diagnostic ou la décision thérapeutique de celui qui soigne

Savoir et pouvoir médical se conjuguaient au lit du malade : ce dernier était examiné, palpé, saigné, jouissant d'un dialogue fleuri et de recommandations impératives, puis obéissait docilement : il n'y avait guère autre chose à faire !

Cependant, depuis quelques décennies, la révolution thérapeutique fulgurante, l'invasion en force de la technologie de plus en plus précise, affinée et redoutable, ont fait que les médecins se sont mis à prescrire des explorations, des bilans, des contrôles, des vérifications multiples, suivis de traitements parfois lourds, contraignants et complexes.

Cet envahissement technologique- souvent mesuré à l'aune de son efficacité-, a généré un appauvrissement relatif de la relation verbale, de l'échange constructif et subtil devant prévaloir et s'instaurer au sein de la relation médecin-malade. A l'aube du nouveau millénaire, le praticien se doit de retisser avec son patient la trame d'un dialogue concret et enrichi, inséparable de l'acte médical et indispensable à une communication de finalité lucide

1 - LE MEDECIN THERAPEUTE

Une brève évocation de l'état des lieux permet d'ébaucher et d'entrevoir une évolution souhaitable :

o Le médecin agit pour soulager d'abord, et pour guérir ensuite : obligation lui est faite d'apaiser les souffrances de son malade, la douleur physique comme la douleur morale, en sachant s'entourer de moyens scientifiques et appropriés, de traitements consciencieux et éprouvés.

o Bien que le praticien n'assume -la plupart du temps- que des obligations médicales de moyens et non de résultat, certaines tendances actuelles présupposent une obligation médicale de continuité certes, -ce qui est fort concevable- mais parfois même d'efficacité, ce qui peut paraître discutable.

o Efficacité... le mot est rude, péremptoire ! Pourtant, le praticien reste titulaire, ordonnateur et distributeur d'une technique spécifique - qu'il doit impérativement maîtriser- dont beaucoup en soulignent la redoutable efficacité, générant un résultat positif satisfaisant pour le patient.

o Le praticien, détenteur d'un savoir et d'un pouvoir considérable, critiqué par le corps social tout entier, est amené -et le sera plus encore- à morceler cet exercice exclusif par un exercice partagé dont il doit conserver la maîtrise, l'organisation, l'initiative et le contrôle : ce partage s'opère volontiers et quotidiennement par la réalisation d'un acte médical pluripersonnel dans de nombreux domaines, tels que l'anesthésiologie, la radiologie, l'ophtalmologie, et bien d'autres.

o Cet acte médical doit être toujours de qualité car le patient attend de son médecin, bienveillance, diligence, compétence, prudence, dévouement, assistance et conseil, sans oublier la nouvelle mais élémentaire précaution.

o L'acte de diagnostic d'abord : c'est l'identification d'une maladie par ses symptômes, par une succession de signes, mais ce peut être un jugement porté sur une situation, sur un état pathologique à partir de ses traits essentiels. Or, les soins consciencieux et attentifs débutent par le diagnostic : celui-ci doit être élaboré avec le plus grand soin (art. 33 du Code de Déontologie) en y consacrant le temps nécessaire mais aussi en s'aidant, dans la mesure du possible, des méthodes scientifiques les plus appropriées et s'il y a lieu en s'entourant des concours les plus adéquats, ce qui conduit à un diagnostic de synthèse émanant d'une équipe médicale nécessairement complémentaire.

o L'acte de soins ensuite : les soins que le médecin doit prodiguer à son patient doivent avoir un but thérapeutique : leur justification réside dans la volonté de prévenir ou de traiter la maladie, toute intervention étant destinée à améliorer l'état de santé du patient.

Ces soins, nous le savons, ne doivent pas être quelconques -car le malade est une personne humaine que l'on se doit de respecter- mais ils doivent être consciencieux et attentifs, en utilisant les moyens matériels convenables et conformes aux données actuelles de la science...

o La compétence professionnelle : pour délivrer des soins consciencieux et attentifs, le médecin doit savoir apprécier son niveau de compétence, en toute sérénité, avec toute l'humilité nécessaire : l'appel à des tiers compétents reste incontournable, car au sein de la profession médicale toute entière, tout praticien pourra reconnaître avec certitude et interpeller avec opportunité le confrère coutumier d'une thérapeutique difficile, parfois insolite, mais qui saura convenir au traitement ou au mieux-être du patient.

o La profession médicale dispose aussi d'un véritable label de certitudes, le titre de docteur en médecine étant délivré de façon quasi définitive par nos Universités : ce titre apparaît ainsi protégé par la loi, la substitution par un tiers constituant donc un délit caractérisé d'exercice illégal de la médecine.

Ainsi, le nouvel article L. 4161- et ses alinéas- du Code de la Santé Publique, apporte une sévérité redoutable, parfois bien théorique, à l'établissement d'un diagnostic ou à la délivrance d'un traitement par un non médecin, en principe donc non titulaire d'une réelle et indiscutable compétence.

o Enfin, en complément de l'acte de diagnostic et de soins, on retiendra l'indispensable développement du rôle du médecin dans le cadre de la protection sanitaire, intéressant ainsi l'homme au travail dans son quotidien d'environnement, l'enfant et l'école, son éveil, sa croissance et son adaptation. Il en est de même de l'exercice sportif, de sa pathologie ou son souci de performance, l'attrait vertigineux de la compétition conduisant au mal-être d'un temps nouveau, rattrapé par le dopage, les conduites addictives ou même les toxicomanies, auxquelles le nouveau médecin sera de plus en plus confronté, pour apparaître désarmé.

2 - LA GLOBALITÉ DU MALADE

A - Le nouveau contrat médical

Si le contrat médical assorti de ses obligations fondamentales semble être né avec l'arrêt MERCIER (Cour de Cassation- mai 1936), on remarquera que la relation médecin-patient a été marquée par une évolution profonde -en lame de fond- principalement au cours de ces vingt dernières années, alors même que la société évoluait à grands pas vers le couronnement et la sacralisation de l'information. Il ne peut qu'en être de même en ce qui concerne l'information médicale, qui s'est profondément vulgarisée, diluée via les médias, le web où la notion de temps réel reste de rigueur.

A cet effet, le médecin est passé du statut paternaliste à un statut de conseiller technique, cette évolution étant marquée par des textes réglementaires et des projets législatifs d'une part, puis par le cheminement rapide et accéléré des mentalités d'autre part.

De même, le libre choix du médecin par le patient, canon fondamental de cette base relationnelle, apparaît relatif, porté par les modes, l'opportunisme, l'instant présent, la facilité immédiate de l'un, ou la relative mais momentanée disponibilité de l'autre.

Cette situation protéiforme, changeante, parfois "glissante", apparaît ballottée par les contraintes socio-administratives, la variabilité rapide de l'habitat et de l'activité professionnelle, l'humeur du moment, l'itinérance ou parfois même l'errance, ou encore la mouvance accélérée des populations. Les contraintes actuelles d'une adhésion semi-prolongée -comme on parle de semi-conducteur- avec la création du statut de médecin référent, n'apporte guère le remède intégral aux velléités naturelles du patient, au bouche à oreille du portable, aux arguments péremptoires d'un entourage morcelé, fragmenté ou éclaté.

Les rigueurs d'un environnement mutant, illusoire et capricieux, qui "bouge plus vite que son ombre" ont habillé le cyberdocteur d'un halo de vérité indiscutable, bleuté et brillant : le bon docteur Wanadoo s'installe dans les HLM et les gîtes ruraux, pétaradant de certitudes et de convictions, cliquant sur ce bon médecin de famille, dénudé et désarmé, car de famille.... il n'y en a plus !

Or, la docte assurance des pouvoirs publics est formelle : le généraliste doit revivre, auréolé d'une nouvelle gloire, revalorisé par une formation attractive et une rémunération convenable qui se languit à force d'attendre. Pour cela, l'omnipraticien devra impérativement sortir du cercle désormais trop étroit de son cabinet médical pour retrouver le rôle prestigieux de pivot de soins qu'il mérite, fondement indissociable de cette future pyramide du siècle nouveau.

B - Acte de soins et détermination du traitement

Le patient mûrit et réfléchit : il exige que chaque jour qui passe, le futur médecin ou le médecin exerçant doive se tenir au courant des évolutions scientifiques ou socio-économiques du monde dans lequel il vit. Dans la démarche de santé, il existe -nous ne pouvons le contester- une demande profonde d'informations claires, d'une écoute renouvelée, d'un accompagnement constructif ! Ce patient veut une place dans le système de soins en tant que personne, voire même en tant que citoyen. Or, si la République clamait à tort qu'elle n'avait pas besoin de savants, elle proclame aujourd'hui qu'elle a besoin de nouveaux médecins, parés de toute les vertus, ce qui reste fort utopique.

Car, invariablement, le patient du nouveau siècle attend des prescriptions adaptées à son mal-être fonctionnel, sollicite des soins nouveaux qui guérissent l'organe malade certes, mais apaisent le somatique blessé ou le psychisme altéré : la demande devient forte, d'une rare exigence, inextinguible, d'abord thérapeutique, puis médico-sociale, puis enfin socio-administrative, voire de circonstance ou d'opportunité, au gré des saisons...

En revanche, cette obligation d'assistance et d'accompagnement -un tantinet désuète ou délaissée- s'impose et s'imposera, car le nouveau traitant saura renouer le dialogue, favoriser le conseil, l'explication, le soutien de celui qui souffre certes, mais qui doute en dépit d'un monument de certitudes.

La détermination du traitement, dont on se plaît encore à souligner l'indépendance du praticien ou son initiative débridée, laissée aux seuls échos de sa conscience, se heurte de jour en jour à cette liberté surveillée et conditionnelle de prescriptions. La politique du médicament, les carcans comptables imposés mais parfois légitimes, les contraintes économico-financières, les aléas scientifiques et industriels de la mondialisation, conduisent à une rigueur de traitement difficilement compatible avec la variabilité du physiologique, ou le cheminement oscillant du pathologique. Sans doute, si l'efficacité thérapeutique nécessaire doit rester le maître mot de la médecine de demain, on ne peut réfuter combien celle-ci apparaît corsetée, engainée par tant de lois, décrets, arrêtés, circulaires et recommandations en tous genres, qui l'ont faite peu à peu glisser du marché à la réglementation, sous l'éclairage aveuglant d'une régulation administrative centralisée.

En outre, cette prescription thérapeutique demeure induite et conditionnée par la réalisation méthodique d'une batterie d'examens complémentaires spécialisés et complexes, d'exécution fort onéreuse, mais sollicités, parfois sans justificatif réellement apparent ou légitime, parfois en l'absence de critères d'un raisonnement cohérent et logique, venant pallier le relatif escamotage de l'examen clinique fondamental. Certains vont jusqu'à dire que l'acte médical apparaît "parasité" par la compilation de ces examens qui, de complémentaires, deviennent systématiques.

3 - LE CONSEILLANT ET LA PRÉVENTION

A - Le praticien à l'écoute de l'individu

Le droit à l'information du patient transforme encore jour après jour le traditionnel colloque singulier : le malade se veut un acteur de santé, libre, adulte et responsable : l'information qu'il attend et qu'il espère doit lui permettre de donner son consentement éclairé, donc d'adapter ses conduites à la maladie, au diagnostic ou même à la thérapeutique qu'il présente.

En effet, le rapprochement de l'information et du consentement apparaît fondamental, car la qualité de la première demeure la condition de validité du second !

Le praticien doit se former et s'adapter à l'écoute, au questionnement, au dialogue : l'obligation générale d'information découle du caractère particulier du colloque singulier, partie intégrante et plénière de la responsabilité médicale contractuelle.

B - Dialogue singulier et dialogue social

En complément nécessaire de ce nouveau colloque singulier, le praticien doit délivrer une information plus générale, plus globale qui, à partir de l'individu lui-même, doit déborder et dépasser celui-ci pour d'abord l'assister dans son environnement et son cadre de vie, puis ensuite le charger d'un réel "devoir de santé".

L'identification, au cours des dernières décennies, de nombreuses mesures individuelles et collectives influençant l'état de santé, invite à en transmettre la connaissance à tous, en vue d'améliorer la santé de la personne, puis du groupe social auquel elle appartient, puis enfin de la population.

L'objectif principal d'une information médicale ou sanitaire de l'ensemble de la population est de promouvoir la santé, de la préserver en évitant maladies et accidents, et d'accroître "les caractères de bonne santé" chez un plus grand nombre de personnes.

Or, le médecin de demain ne doit être d'aucune manière, écarté -contrairement à ce qu'une vision superficielle ou réductrice laisserait penser- de l'information sanitaire publique. Il doit devenir même l'intervenant le plus qualifié en matière de santé, de comportement sanitaire, car il est le plus régulièrement contacté par les personnes bien portantes... ou en passe de le redevenir !

Un patient consultant pour une affection bénigne interroge souvent le praticien -il l'interrogera plus souvent encore s'il se montre réceptif à ce genre de préoccupations- sur des questions sanitaires indépendantes, à propos d'un parent proche, d'un conjoint ou même d'une information générale récente.

Ainsi, le praticien doit devenir une aide efficace à l'éducation de santé, mais encore il doit pouvoir assumer le rôle de conseillant social : sa sagesse supposée, son expérience, ses compétences, son savoir-faire, doivent, à partir d'un mal-être individuel, apporter réponse et réconfort à celui qui l'interroge sur la recette ou la méthode qui résoudra une situation anxieuse ou conflictuelle.

En outre, si notre code sait définir avec justesse (article 51) les limites de l'action du médecin admis à pénétrer l'intimité familiale, force est de constater qu'il est de plus en plus sollicité pour analyser des faits qui lui sont connus, pour prodiguer ses conseils indispensables, sans toutefois se départir de son impartialité.

Le médecin est alerté, vivement interpellé parfois -alors qu'il ne doit pas s'ériger en juge ou en arbitre- sur les questions rémanentes de divorce, de séparation, sur les conflits récurrents au sein de la famille, ainsi que sur les étapes obligées de l'évolution des membres de cette dernière, particulièrement l'adolescence avec ses excès, ses conduites addictives, ses turbulences, mais encore la vieillesse, automne de la vie, alors que son intervention active dans les critères de l'état de dépendance ne pourra qu'en être efficacement recherchée et saluée.

o De même, on rappellera le rôle fondamental du praticien en regard de situations délicates et prolongées, concernant notamment le "handicapé", ses droits et son insertion, mais encore face à des épisodes douloureux et pénibles de maltraitance et de sévices de toute nature, où les règles morales et les devoirs de sa conscience pourront être heurtés par ses obligations d'assister l'individu en danger et de lui porter un secours efficace.

A cette lourde charge, s'ajoute le nouveau rôle de médiateur social que l'on attribue volontiers à l'homme de l'art médical, pour qu'il sache avec efficacité prendre soin des oubliés, des exclus, son action conduisant à la rupture attendue et souhaitable dans le processus de désocialisation.

C - L'épidémiologie et la prévention primaire

La santé est devenue une norme importante de la société, le rôle de prévenant social étant de plus en plus imposé au médecin par l'évolution des maladies certes, mais encore par le cheminement de son patient qui attend du soignant qu'il devienne conseiller en matière d'hygiène, de cadre de vie, de contexte social dans lequel il s'épanouit...Bref, un véritable manteau d'Arlequin, trônant entre la fée Carabosse et l'Ange Gabriel !

Eduquer avant une maladie, c'est la prévention primaire qui cherche à en préserver. Eduquer pendant la maladie et surtout à son début, c'est la prévention secondaire qui tend à en limiter les conséquences. Eduquer après la maladie, c'est la prévention tertiaire qui vise à rétablir le patient dans un état aussi proche que possible de la bonne santé antérieure : à chaque stade de cette activité préventive, le médecin nouveau se doit d'être là, d'exister, d'intervenir, de multiplier les actions d'efficacité, en dépit des ses limites ou parfois même de ses faiblesses.

On ne pourra ainsi que citer la formidable aventure humaine liée aux vaccinations, à l'épidémiologie intensive et soutenue, au dépistage, à la surveillance et au traitement des maladies transmissibles et contagieuses, ainsi qu'à la protection nécessaire de l'environnement naturel, au combat contre toutes les pollutions, climatiques, prévisibles, provoquées ou redoutées.

Par ailleurs, l'exercice médical à venir sera sans retard confronté au dilemme de la protection légale du corps humain, lui-même ensemble de cellules mais surtout substrat de la personne.

Si l'inviolabilité du corps humain demeure un droit fondamental de l'humanité, la rencontre de la médecine et de la loi affirme la préservation de la vie, de la santé, de la dignité, et de l'avenir de l'espèce humaine. A cet effet, l'explication prédictive, la probabilité de la survenue de maladies graves, la multiplication de tests génétiques gardant cette finalité, vont apparaître comme des enjeux majeurs de l'exercice médical de ces années à venir, aussi bien en matière de cancérologie que des maladies dégénératives ou évolutives, et des affections héréditaires. Et que dire d'une proposition future, lors d'une adhésion à l'assurance-vie, fixant comme modalité indispensable le dépôt de son code génétique afin d'en établir les échéances personnelles ? Or, toute souscription en matière d'assurance vie repose sur la création d'un lien contractuel, c'est-à-dire librement consenti et accepté !

Ce futur n'est pas loin, il est à nos portes : le praticien d'aujourd'hui et de demain, tiraillé par une interrogation sociale persistante et obsédante, devra répondre et s'affirmer sur les sujets aussi complexes que le suicide, l'euthanasie, les prélèvements d'organes, les dons sanguins, de sperme ou d'ovocytes, l'utilisation des tissus humains, ou encore les expérimentations et les modifications génétiques !

Néanmoins, à ce jour, la prévention de l'individu conduit le médecin à s'impliquer énergiquement dans la lutte contre l'obésité par exemple, les risques vitaux, l'amélioration du mode et de l'espérance de vie, puis à développer son rôle préventif par l'hygiène de vie, les mesures diététiques, la nutrition intelligente ou encore la sexualité...

Enfin, la prévention médico-sociale devra sans tarder poursuivre sa lutte en forme de croisade contre les fléaux à forte connotation péjorative altérant gravement le bien-être collectif, et particulièrement l'alcoolisme, le tabagisme ou les toxicomanies et les graves altérations psychiatriques qu'elles engendrent.

D - La mise en cause de la formation du médecin

Néanmoins, quelques propositions peuvent dès à présent livrées à la réflexion du plus grand nombre :

L'apprentissage médico-social s'impose, conjuguant une formation en santé Publique, en éducation sanitaire ou en matière d'environnement.

De plus, tout médecin devra s'investir dans une formation et une initiation juridique indispensable, qu'il redoute parce qu'il la méconnaît : l'organisation de modules simples mais incitatifs, apporterait les notions indispensables relatives au droit de l'enfant, aux droits du malade et du mourant, à la connaissance lucide de la responsabilité pénale et civile, aux contraintes du secret professionnel ou des obligations contractuelles du médecin... le droit médical doit entrer par la grande porte à la faculté de médecine !

4 - LE COLLABORANT ET L'EXERCICE PLURIDISCIPLINAIRE

A - La profession libérale... espace de liberté ?

Ce n'est guère une provocation, mais l'exercice libéral -nul ne le nie- s'effiloche comme peau de chagrin, et la belle indépendance affichée jadis par nos aînés se craquelle sous les coups de boutoirs réitérés des contraintes administratives, sociales, économiques et juridiques, réunies et renforcées mais parfois même contradictoires.

Tandis que l'installation médicale libérale porte encore l'étendard d'une réalité relative mais appréciable, les restrictions à l'installation se préparent, s'organisent, se construisent par le biais d'incitations fiscales ou conventionnelles, bientôt subordonnées aux calculs minutieux, rigoureux mais doctrinaires et chimériques des fameux besoins de la population ou des exigences conceptuelles d'un bassin de vie.

Plus délicat et souvent mal accepté par le praticien, apparaît l'aménagement lié au droit européen communautaire, autorisant et facilitant la libre circulation des individus, des services et des professionnels ainsi que l'harmonisation et la coordination des conditions de cet exercice dans les différents états membres de l'Union Européenne.

Bien sûr, la réglementation européenne impose au préalable une reconnaissance mutuelle des diplômes -et de toute formation médicale diplômante équivalente- avec réciprocité légitime, c'est-à-dire un titre sanctionnant une formation officielle, acquise au sein de la Communauté. Et depuis octobre 1981, le médecin ressortissant d'un Etat peut obtenir son diplôme dans un autre Etat et exercer dans son Etat d'origine sans restriction, tandis qu'en revanche, le médecin d'un autre Etat de l'Union reste soumis aux mêmes droits et obligations que les nationaux, ce qui inclut l'assujettissement à une déontologie !

B - Le travail de groupe et d'équipe

La notion d'équipe médicale pluridisciplinaire existe déjà et fonctionne harmonieusement au sein des établissements hospitaliers pour le plus grand bien des patients. Son extension, quoique parfois lente et chaotique, se retrouve et s'organise au sein des différents réseaux (toxicomanie - cancérologie) ou même des filières de soins et des nombreux maillages permettant et justifiant l'intervention de plusieurs professionnels de santé.

Or, nous constatons combien le partage de décision et d'exécution impose, en matière médicale libérale, la juxtaposition des compétences et leur harmonisation, par la création d'une structure non rigide de multi-collaboration au service du patient, de son affection pathologique et de son environnement socio-familial. Désormais, le médecin isolé et agissant seul devient une rareté non souhaitable, car l'équipe de soins s'impose, sous l'œil attentif d'un coordonnateur efficace. Ceci justifiant l'animation d'une équipe de soignants où apparaissent l'infirmière, le rééducateur, l'auxiliaire de vie, même le psychiatre, en liaison avec le relais hospitalier et les organismes sociaux ou administratifs, qui doivent bien souvent être aiguillonnés et stimulés pour le plus grand bien du patient, avec leur implication indispensable de tous les instants.

Les structures adaptées de soins et de prévention, mobiles, changeantes, transformables, doivent faire espérer une réelle efficacité de prise en charge de la personne malade, sans budgétisation excessive ou disproportionnée, avec l'exigence impérative et plusieurs fois énoncée d'absence de toute collusion, de toute entente illicite et de toute activité de compérage qui pourrait surgir çà à là avec d'éventuels pourvoyeurs et rabatteurs de clientèle ! De même, toute coalition d'intérêts, tout circuit occulte, ou toute émulation par des critères de rentabilité, devra être scrupuleusement vérifiée et respectée.

Cette multi-collaboration implique, sans nul doute, une requalification prudente mais moderne de la notion de secret médical partagé. Car, tandis que les informations relatives aux diagnostics et aux traitements, peuvent -uniquement dans l'intérêt du malade et de ses soins- être communiquées aux soignants et traitants de ce même patient, et réservées à eux seuls, toute information de nature privée, étrangère aux décisions et obligations des équipes soignantes, doit -encore et toujours- s'intégrer dans le cadre strict du secret médical, car disposant du critère de confidence ! La révélation d'une information à caractère secret, par celui qui en est dépositaire, par état ou par profession... L'obligation de l'article 226-13 du Code Pénal conserve toute son acuité et sa sévérité.

C - Les nouveaux modes d'exercice

Le glissement du statut paternaliste, désuet mais que d'aucuns peuvent regretter, au statut de conseiller technique, implique irrémédiablement que le médecin de demain va devenir un prestataire de services, dispendieux, mais nécessaire, libéral certes et peut être indépendant (mais de qui ?), soumis sans doute aux contraintes plus que jamais actuelles qui lui imposent de limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité et à l'efficacité des soins, tout en respectant les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine...

Ce paradoxe apparent conduit nécessairement le praticien de demain au développement d'activités annexes, à un exercice morcelé mais complémentaire, quelle qu'en soit sa nature : ce confrère va s'autoriser une activité professionnelle limitée dans le temps, compatible avec les aspirations légitimes d'une vie familiale ou personnelle de qualité.

De plus, les migrations saisonnières des populations, les exigences socio-professionnelles du moment, le morcellement de la cellule familiale, altèrent considérablement l'élaboration patiente d'une continuité de soins, tandis que la discontinuité du patient apparaît incontournable.

Les malades -et ceux qui aspirent à des soins ponctuels- sont devenus plus exigeants, plus demandeurs, plus revendicateurs, plus mobiles, et.... moins patients. Ainsi, à côté des structures classiques et conventionnelles qui perdurent, apparaissent des modalités changeantes et innovantes.

Enfin, pendant des siècles on entrait en médecin comme on entrait en religion ! De définitif et figé, l'exercice médical du XXIème siècle s'oriente vers le temporaire, le plurifocal, le polymorphe.

Ces nouvelles composantes de la pratique médicale entraînent l'émergence d'un exercice insolite et non coutumier : d'abord un exercice temporaire, pratique libérale médicale limitée dans le temps, soit isolée, soit le plus souvent en association ; puis la recherche d'un partenariat d'exercice et enfin la sollicitation et l'émergence d'un assistanat médical, prolongeant l'exercice temporaire ou même encore la recherche d'un statut de praticien salarié.

D - Le déni de l'installation définitive

Les dispositions actuelles d'exercice selon des situations parcellaires (cabinet secondaire, remplacement, assistanat médical trop restrictif imposé par les articles 87 et 88 du CDM) apparaissent peu satisfaisantes et trop partiellement adaptées aux contraintes futures d'un exercice médical gratifiant, auquel aspire à juste titre, la grande majorité des médecins de demain.

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